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小兒舌下巨大包塊致插管困難一例

2020-2-11 作者:王慧 趙龍德 費建   來源:臨床麻醉學雜志 我要評論1
Tags: 小兒  舌下包塊  插管困難  

患兒,男,1歲5個月,13kg,因“發現舌下包塊3月余”入院,擬全麻下行包塊切除術。術前體格檢查:患兒呼吸稍費力,包塊硬質,明顯凸出皮面,Mallampati為Ⅳ級。實驗室檢查:無明顯異常。影像學檢查:CT顯示下頜略偏左側可見一包塊影,大小44mm×37mm,后方氣道輕度受壓變窄,其余各項檢查未見明顯異常??紤]困難氣道可能,準備口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、可視喉鏡、纖維支氣管鏡和各型氣管導管等。
 
術前30min肌注阿托品0.01mg/kg,入室后常規心電監護,依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、丙泊酚3mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg誘導,保留自主呼吸,嘗試面罩輔助正壓通氣,確認無面罩通氣困難后,經右側口角置入可視喉鏡觀察:僅可見懸雍垂,無法探及會厭,口腔內空間小。退出喉鏡,面罩輔助通氣,追加丙泊酚20mg,靜注琥珀膽堿10mg松弛肌肉以期增大口腔空間,再次置鏡,發現有少許出血及分泌物,立即予以吸引,并在喉鏡輔助下經口置入纖維支氣管鏡觀察:調整角度可見會厭,但無法深入探及聲門。
 
退出喉鏡及纖維支氣管鏡,嘗試1.5號喉罩置入,通氣效果不佳,遂拔除,追加丙泊酚20mg,予腎上腺素10μg。最后舍棄喉鏡,直接以纖維支氣管鏡經鼻置入,多次調整后終探及聲門,成功置入套在纖維支氣管鏡上的4.5號氣管導管,聽診雙肺呼吸音對稱后妥善固定。手術順利,出血不多,術后帶管轉入外科重癥監護室(SICU)繼續治療,5d后拔管順利,呼吸通暢,未見任何嚴重并發癥。病理回報系肌纖維母細胞性腫瘤,患兒隨后轉血液腫瘤科進一步治療。
 
討論
 
圍手術期氣道問題頻發嚴重威脅著患者的術中安全及預后,早期識別解剖或功能上的通氣困難,選擇適用于小兒的通氣裝置等措施都可以顯著改善患兒預后。完善的術前評估和麻醉前準備是解決困難氣道的基礎。任何氣道路徑(口、鼻、咽、喉、氣管)上出現的妨礙完成插管操作的因素均有可能導致困難氣道?;颊邚埧诙?、甲頦距離、胸頦間距,頭頸活動度、Mallampati氣道分級、喉鏡暴露分級等等可幫助麻醉科醫師初步判斷在麻醉誘導前是否需要做好困難插管的準備。本例氣道方面麻醉面臨的問題:患兒呼吸費力,閱片顯示下頜部包塊大,提示氣道受壓,Mallampati為Ⅳ級;且患兒年齡小,張口度不佳,提示困難氣道的可能。
 
麻醉準備時需要準備各種可視化插管設備以及聲門上通氣設備。合理的麻醉誘導是解決困難氣道的保障:(1)誘導體位:困難氣道的患兒誘導時應保持在被動體位或其自然睡眠時的喜好體位,該患兒術前訪視時家屬未告知患兒存在被動體位,因此誘導時采取經典的嗅物位,以增加咽腔空間、開放氣道。(2)保留自主呼吸麻醉誘導藥物的選擇:丙泊酚加舒芬太尼靜脈誘導或七氟醚吸入誘導,均可做到保留自主呼吸。與吸入誘導比較,靜脈誘導有起效快,可迅速調節麻醉深度的優勢,并且可以有效減少吸入誘導時患兒的躁動。
 
本例困難氣道患兒,由于舌下包塊的擠壓使患兒口腔空間狹小,可視喉鏡無法觀察到會厭,因盲插可能造成出現出血、喉頭水腫等嚴重并發癥阻塞上呼吸道,由插管困難變成通氣困難,故立刻退出喉鏡,面罩加壓給氧。本例患兒在喉鏡輔助下經口纖維支氣管鏡插管時,雖然可見會厭,但纖維支氣管鏡仍無法探及聲門,而經鼻纖維支氣管鏡插管時,經過調整后可成功將氣管導管送入氣道中。提示經口插管時由于咽腔狹小,不能給纖維支氣管鏡提供充足的可調整空間,而經鼻插管時,纖維支氣管鏡可沿咽喉壁下行,調整時所需的空間較小,角度亦較小,更容易進入聲門。本例困難氣道患兒的處理經過提示,對于咽腔狹小的困難氣道患兒,與經口相比,經鼻纖維支氣管鏡引導插管更簡單易行,更易成功。
 
原始出處:

王慧,趙龍德,費建.小兒舌下巨大包塊致插管困難一例[J].臨床麻醉學雜志,2019,35(02):206.



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2020-2-12 9:05:22 回復

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